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从同一事故的不同诉讼结果浅谈理赔资料管理的重要性/夏晓东

时间:2024-07-09 05:13:27 来源: 法律资料网 作者:法律资料网 阅读:9620
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从同一事故的不同诉讼结果浅谈理赔资料管理的重要性

夏晓东


  理赔资料管理是保险公司理赔工作中的一项重要内容,该项工作看似很简单,其实不然,尤其是涉及诉讼的案件,一个工作中的细节,一份重要证据,就可能就会导致案件诉讼结果大不相同。

  李某系某省会一家电子集团公司的总经理,59周岁。2003年1月15日李某为自己在A保险公司投保意外伤害保险,保险金额1万元,保险期限一年。2003年9月25日,李某到日本洽谈生意,临行前为自己在B保险公司投保出国人员人身意外伤害保险,保险金额15万元,保险期限30天。二份保险合同中均有“被保险人因意外伤害为直接原因导致身故,保险人按保险金额给付身故保险金”的约定。

  2003年9月30日李某之子分别向两家保险公司报案,称李某于9月27在日本福岛县某旅馆入浴时摔倒,经抢救无救死亡。死亡原因怀疑为心脏缺血。10月23日,李某之妻韩某、李某之子共同向两家保险公司提出索赔申请,要求赔付李某死亡保险金。经审核案件索赔资料,A保险公司出具了《拒赔通知书》,B保险公司出具了《不予受理通知书》。韩某和李某之子对两家保险公司的理赔决定均表示不能接受。2004年11月韩某向C法院先行起诉A保险公司,称李某系意外死亡,要求A保险公司按合同约定给付保险金。根据诉讼双方当事人提供的证据,法院认定A保险公司拒赔理由不充分,判决A保险公司履行保险合同义务,给付1万元保险金。因A保险公司未上诉,判决生效。韩某和李某之子胜诉后,立即起诉B保险公司,要求给付15万元保险金。因A、B保险公司位于同一社区,仍为C法院审理。庭审中,B保险公司据理力争,并提供了大量李某家人索赔时提供的相关资料复印件,来证明案件处理结果的正确性。最终法院采信了部分证据,驳回了韩某和李某之子的诉讼请求。韩某和李某之子不服,上诉至中级人民法院,经中级人民法院开庭审理,认定一审判决认定事实清楚,适用法律正确,维持了一审判决。

  同一起事故,同一个被保险人,同样是意外伤害保险,同一个法院审理,为何诉讼结果会截然不同?这里面的奥妙之处就在于A、B两家保险公司在理赔资料的收取、审核、退回等方面存在不同之处,并最终导致了诉讼结果的大不同。

  下面我们从A、B两家保险公司在理赔中对索赔资料的管理来说明这项工作的重要性。

  A保险公司在理赔案件受理阶段客户提供的资料有如下几项:1、保险单正本,证明保险合同关系存在、2、法定继承人身份及与被保险人关系的证明、3、李某的户口注销证明,证明李某因死亡户口已注销、4、日本福岛县某旅馆证明,翻译成中文内容为“2009年9月27日早晨7时左右,住在本旅馆504室的李某先生在旅馆的浴池入浴后,在更衣室突然摔倒。本旅馆的服务员发现后,立该叫来急救车,在现场救治后,送往辰星会升记念医院进行抢救。”5、与李某同行的两名员工的证明,证明李某系摔倒后死亡。6、日本某机构出具的《死体火葬许可证》,证明李某尸体已火化。7、日本辰星会升记念医院出具的《李某先生到达医院后的的治疗经过》,翻译成中文的内容为“乘救护车到达医院,到达时的状态:心跳停止、呼吸停止、瞳孔扩大,继续进行在救护车上实施的包括人工呼吸及心脏起搏在内的急救措施。心电图上收缩停止、静脉注射肾上腺素1mg,又静脉注射了阿托品1mg,反复3次使用了肾上腺素共6A。以上治疗未能实现心脏跳动、自发呼吸。头部CT未发现出血及异常。确认死亡。8、《中华人民共和国人死亡领事通报》,记载了关于李某身份、死亡时间、地点的确认、尸体状况描述等4项主要内容,翻译为中文的主要内容有“在上述死亡时间、地点,死者入浴后,在更衣室刮胡须时,摔倒,由救护车送往上述医院,医师实施苏醒抢救。当日上午8时40分确认死亡后。在该医院实施了验尸,尸体上无任何外伤。另外,实施苏醒抢救时进行的CT检查,未发现脑内异常。”9、死亡医学证明(死体检案证明),该证明中死亡直接原因一栏注明“急性心不全”,经翻译,“急性心不全”系我国所称的急性心功能不全。

  A保险公司收到上述索赔资料经审核无误后签收,根据资料证明的事实,出具了《拒赔通知书》,并将全部资料退回客户。但在退回索赔资料时未进行复印存档,也未让客户签名确认。诉讼过程中,韩某和李某之子向法院出具了上述证明资料中的1-8项证明资料,以证明李某是意外死亡。A保险公司由于手中没有相关资料,在庭审过程中,只能以原告提供的索赔材料为拒赔依据,由于缺少第9项关键性证据——死亡医学证明(死体检案证明),加之事故发生在国外,证据保全存在一定困难,导致A保险公司在诉讼中处处被动,最终招致败诉。

  B保险公司在收取索赔资料方面与A保险公司完全相同,考虑到保险事故发生在国外,且保险金额巨大,首先将相关日文资料找专业翻译公司翻译为中文,确定文件的证明内容。根据索赔资料,B保险公司认为索赔资料中关于导致李某死亡的直接原因不明确,资料不能证明李某系“意外伤害”所致死亡,如果直接出具《拒赔通知书》,公司将承担李某死亡原因的证明义务,故出具了《不予受理通知书》。退回索赔资料时,B保险公司将所有索赔资料均进行了复印,并要求韩某和李某之子在退回资料明细上签名确认。诉讼中,B保险公司不仅出具了所有留存的索赔资料,还提供了李某之子报案时的录音资料,证明李某身体无外伤、无脑出血,死亡原因有可能是心脏缺血。在庭审过程中,在由原告提供的证人做证过程中,让证人确认了索赔资料中第9项资料确实存在。最终法院采取了该项证据,认定李某死亡不符合B保险公司保险条款约定的“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身份受到伤害的客观事件”的意外伤害定义,不属人身意外伤害保险理赔范畴,原告要求被告赔付被保险人出国人员意外伤害保险的证据不足,不予支持,判决驳回原告的诉讼请求。

  各家保险公司目前都有较为完善的理赔管理制度,但在理赔资料管理方面,很多公司都没有提到足够的重视程度。在这起理赔案件中,只要A保险公司在理赔资料管理方面再完善一下,是完全可以胜诉的。结合工作实际,笔者认为保险公司在理赔资料管理上应在如下几方面加强:

  1、索赔资料受理方面 理赔人员受理案件时,首先要认真审核索赔人的身份,核实其是否具有申请人资格、是否有遗漏权利人的情形;其次要认真核实被保险人投保情况,确认其保障内容;第三点,也是最重要的一点,要审核相关索赔资料与事故之间的关系性,即索赔资料要能证明事故的性质。理赔案件受理人员要对所有索赔资料进行登记,登记时要注明资料名称及份数。登记完成后要出具“理赔资料签收单”一式两份,交由申请人签名确认,并注明日期,一份交申请人留存,另一份随理赔案件流转。“理赔资料签收单”在法律上效力有两个,一是能证明申请人所交资料的具体内容,避免因资料不全、丢失时产生的纠纷;二是能证明保险公司受理案件的时间,督促保险公司及时处理案件。

  2、资料流转方面 理赔资料在这一环节中完全在保险公司内部流转,各家公司为保证资料流转的安全性,均制定了内部管理规定。理赔资料在保险公司案件受理岗、初审岗、调查岗、复核岗、档案管理岗之间流转时均要有登记,理赔案件在上下岗位人员之间流转均要签名确认并签署日期,以明确相互之间的责任。

  3、资料退回方面 正常理赔案件中绝大部分索赔资料要留在理赔档案中,少部分案件资料需要退回给申请人。对拒赔案件或不予受理案件,应特别关注资料的留存、注重相关证据保存。具体来说,退回相关资料时,要复印所有索赔资料,并要求申请人签名确认该资料已退回。资料退回后,一旦发生诉讼,保险公司留存的资料尽管是复印件,但由于有申请人的签名,其法律上的证明效力是很高的。

  通过这起诉讼案件,使我们充分认识到了理赔资料管理的重要性。理赔资料管理是一项很细致的工作,这项工作看似简单,其实真的很重要。




株洲市人民政府办公室关于印发株洲市城乡建设用地增减挂钩复垦指标有偿使用管理暂行办法的通知

湖南省株洲市人民政府办公室


株洲市人民政府办公室关于印发株洲市城乡建设用地增减挂钩复垦指标有偿使用管理暂行办法的通知

株政办发〔2010〕62号


各县市区人民政府、云龙示范区管委会,市直各相关单位:
  《株洲市城乡建设用地增减挂钩复垦指标有偿使用管理暂行办法》已经市人民政府研究同意,现予以印发,请认真执行。


                  二○一○年十二月十日


株洲市城乡建设用地增减挂钩复垦指标有偿使用管理暂行办法

第一章 总则

  第一条 为全面贯彻落实科学发展观,优化城乡土地资源配置,推进农村土地节约集约利用,统筹城乡发展,根据《中华人民共和国土地管理法》、《中华人民共和国物权法》、国土资源部《招标拍卖挂牌出让国有建设用地使用权规定》、《城乡建设用地增减挂钩试点管理办法》、《湖南省城乡建设用地增减挂钩拆旧区土地整理复垦项目管理细则》、湖南省人民政府《关于推进农村土地综合整治的意见》以及《株洲市城乡建设用地增减挂钩实施细则》等法律法规和政策规定,为规范我市城乡建设用地增减挂钩复垦指标(以下简称复垦指标)有偿使用,制定本办法。
  第二条 本办法所称复垦指标,是指在保证区域内建设用地总量不增加的前提下,按照土地利用总体规划确定的规划用途分区,将若干城镇规划区外利用不合理、不充分和废弃闲置的农村建设用地以及废弃的国有工矿用地(即拆旧地块)整理复垦为农用地、耕地,并经省国土资源厅验收确认后可置换用于城镇建设(即建新地块)的指标。复垦指标必须通过株洲市农村集体土地交易管理中心公开交易有偿取得。
  第三条 基本原则
  (一)坚持依法、自愿、有偿,公开、公平、公正,切实保障相关权利人的合法权益。
  (二)坚持最严格的耕地保护制度和节约集约用地制度。
  (三)以城带乡、以工促农,改善农民生产、生活条件,促进农业适度规模经营和农村集体经济发展。
  (四)有偿使用的复垦指标原则上用于经营性土地开发。
  第四条 株洲市土地管理委员会负责复垦指标有偿使用重大事项的决策,包括复垦计划、资金计划和交易计划等的审批工作;市国土资源部门负责增减挂钩实施方案报批、复垦指标确认、复垦指标管理和监督检查等行政管理工作;县市区人民政府是复垦的责任主体,负责辖区内复垦的组织领导、综合协调等工作;县市区国土资源部门负责复垦地块的土地清查、清理、确权登记(区分局按现行登记发证模式办理)、立项审批、设计预算审查、项目验收等工作;县市区土地整理中心为农村建设用地复垦的项目承担单位,负责项目可行性研究报告、项目设计预算编制、工程招投标、施工组织、工程监理等工作;县市区财政部门负责复垦指标有偿使用收益资金的拨付,审定预算实施方案,监管资金的使用和票据的提供。
  第五条 株洲市农村集体土地交易管理中心承办有关复垦指标有偿使用交易事宜,建立复垦指标有偿使用信息库,并及时向社会公布。

  第二章 复垦

  第六条 农村建设用地复垦应该维护土地权利人(复垦项目区集体经济组织及原土地使用权人)的合法权益。切实做好农民补偿、安置工作。复垦选点布局应当举行听证、论证,充分吸收当地农民和公众的意见,不得违背农民意愿搞大拆大建;项目实施过程中,涉及农用地或建设用地调整、互换,要得到集体经济组织和农民确认。
  第七条 项目申报条件
  (一)符合土地利用总体规划、土地整理复垦开发规划。
  (二)建设用地供需矛盾突出,农村建设用地整理复垦潜力较大。
  (三)当地政府重视,群众积极性高,土地权利人自愿申请。
  (四)复垦区域相对集中,与周边农用地连为一体,以利于复垦后的生产经营管理。
  第八条 项目资金由项目承担单位自行筹措。资金来源:
  (一)财政拨款,主要是指财政部门拨入的专项资金;
  (二)复垦指标有偿使用收益;
  (三)增减挂钩项目结余资金;
  (四)吸纳社会资金投入;
  (五)集体、农民和经济实体共同投资。
  第九条 项目选址。县市区国土资源部门组织项目选址踏勘,核实项目范围、权属、地类、面积、地上附着物、土地权利人意愿和周边土地利用等情况,组织有关专家进行项目可行性论证后,符合条件的,出具项目选址踏勘报告,列入项目库。
  第十条 项目申报。县市区国土资源部门编制下年度项目计划方案经县市区人民政府审批后,12月30日前报市国土资源部门。
  第十一条 复垦计划。市国土资源部门每年3月底前编制本年度复垦计划方案,报市土地管理委员会批准。
  第十二条 县市区国土资源部门根据市国土资源部门下达的复垦计划,按复垦新增耕地单位面积费用包干等形式编制农村建设用地复垦实施方案报市国土资源部门批准实施。
  第十三条 项目开始实施到竣工验收原则上不得超过一年。土地复垦完毕后,由项目承担单位组织工程验收。
  第十四条 项目工程验收合格后,由项目承担单位向县市区国土资源局申请行政验收。
  第十五条 项目验收合格后,市国土资源部门进行现场抽查核实,符合要求的,按指标用途和有关规定向省国土资源厅申请对复垦农用地和新增耕地面积指标予以确认。
  第十六条 株洲市农村土地综合整治项目区的复垦指标管理按《株洲市人民政府关于推进农村土地综合整治的实施意见》的规定执行。

第三章 有偿使用

  第十七条 有偿使用指标来源于省国土资源厅对增减挂钩拆旧区复垦新增农用地和耕地面积予以确认后下达的挂钩周转指标。
  第十八条 指标有偿使用规则
  (一)一切农村集体经济组织、法人或其他组织,均可在株洲市农村集体土地交易管理中心公开竞购。
  (二)指标有偿使用采取公开竞拍的方式进行,出价最高者为竞得人。具体交易规则参照《湖南省土地市场交易规则》执行。
  第十九条 有偿使用价格指导
  (一)复垦指标有偿使用基准价格由耕地开垦费、耕地占用税、新增建设用地土地有偿使用费、防洪保安基金等报批费用组成。
  (二)市国土资源局土地出让会审委员会依据有偿使用基准价格、复垦成本、市场需求等因素,制定交易底价和出让方案,并报市土地管理委员会备案。
  第二十条 交易调控管理市土地管理委员会对复垦指标有偿使用总量实行计划调控,每年度交易指标量要根据年度用地计划、复垦指标规模和经营性用地需求情况,合理确定。
  第二十一条 指标购买用途
  (一)等量新增城镇建设用地;
  (二)指标买受人在符合规划的前提下,可以选择合适建新地块,按照《株洲市城乡建设用地增减挂钩工作实施细则》开发建新区土地。
  (三)指标落实到具体地块时,冲抵新增建设用地有偿使用费、耕地占用税、耕地开垦费和防洪保安基金等报批费用。

第四章 权益保障

  第二十二条 农村土地确权、登记和颁证
  (一)农村集体建设用地复垦后的土地,所有权属原农村集体经济组织;
  (二)农村集体建设用地进入株洲市农村集体土地交易管理中心交易前,应由各县市区国土资源部门负责收回原集体建设用地土地使用权、所有权证。在交易完成之后,由本农村集体经济组织申请集体土地变更登记。
  (三)县市区国土资源、农业、林业等部门按照各自职责负责复垦后的农村集体土地所有权和使用权、承包经营权、林权登记、颁证的管理。
  第二十三条 交易优先权保障
  (一)复垦指标有偿使用交易时,报价低于底价的不能成交。
  (二)复垦指标有偿使用之前,优先满足集体建设用地。
  第二十四条 交易纠纷调解复垦指标有偿使用中发生的纠纷,可向市土地管理委员会申请调解。不能调解的,通过法律途径解决。

  第五章 收入管理

  第二十五条 收益分配
  (一)复垦指标有偿使用收益,除去复垦成本、交易成本部分,20%留项目所在地集体经济组织用做公共设施、公益事业建设以及安排集体经济组织成员的生产生活;市留10%作为奖励资金,对农村集体建设用地复垦先进县(市)、乡镇、先进个人给予奖励;其余返还给项目所在地县市区财政,优先安排用于挂钩项目复垦发展基金。
  (二)经物价部门批准后,株洲市农村集体土地交易管理中心按复垦指标交易额一定比例向指标受让方收取交易服务费。
  第二十六条 交易完成后,株洲市农村集体土地交易管理中心将交易款汇缴入株洲市非税收入汇缴结算户,再由市财政部门按第二十五条规定及时拨付到位。
  第二十七条 各县市区财政要按有关制度和财务管理规定,建立健全复垦指标有偿使用收益管理及财务核算、审批等制度,健全监督制约机制,严格审核把关,确保资金安全使用、核算规范。

第六章 监督与考核

  第二十八条 市人民政府将农村建设用地复垦工作纳入县市区人民政府土地管理和耕地保护目标管理,实施年度考核。考核结果与县市区人民政府土地管理和耕地保护目标管理绩效、年度用地计划指标分配及奖惩挂钩。

第七章 附则

  第二十九条 本办法自颁布之日起执行。





广东省人民代表大会常务委员会关于建立和完善农村合作医疗保障制度议案的决议

广东省人大常委会


转发广东省人大常委会关于建立和完善农村合作医疗保障制度议案的决议的通知

粤府〔2001〕96号

各市、县、自治县人民政府,省府直属有关单位:
  省九届人大常委会第二十九次会议审议通过了省人民政府《关于建立和完善
农村合作医疗保障制度议案的办理方案报告》,并作出了相应的《决议》。现转
发给你们,请认真贯彻执行。

广东省人民政府
二○○一年十二月二十七日



广东省人民代表大会常务委员会关于建立和完善农村合作医疗保障制度议案的决议

(2OO1年12月3日广东省第九届人民代表大会常务委员会第二十九次会议通过)


  广东省第九届人民代表大会常务委员会第二十九次会议听取并审议了广东省
人民政府《关于建立和完善农村合作医疗保障制度议案的办理方案报告》。会议
同意省人民政府的报告,由省人民政府组织实施。
  会议认为,省人民政府对该议案的办理是认真的,议案办理方案报告所反映
的我省农村合作医疗发展的基本情况及存在的主要问题是实事求是的,积极稳妥
地推进农村合作医疗发展的目标和措施,基本符合人民代表在议案中提出的要求。
  会议要求,各级人民政府和有关部门在组织实施议案过程中,要重点做好如
下几方面工作:
  一、要广泛宣传,提高干部群众对农村合作医疗工作重要性、必要性的认识。
把建立和完善农村合作医疗作为实践江总书记“三个代表”重要思想的“民心工
程”、“德政工程”来抓,纳入政府的重要议事日程和社会发展规划,精心组织,
抓出实效。
  二、要结合本地实际,制订农村合作医疗保障制度发展的计划和有关制度。
各市县人民政府要按照省确定的农村合作医疗发展目标,提出本地的发展目标,
列入年度发展计划,积极、稳妥、有效地组织实施。要指定分管领导,认真落实
工作责任制和任务目标。
  三、要建立和健全农村合作医疗筹资机制。要坚持民办、公助、自愿、适度
和“互助共济”的原则,合理确定向农民筹资的标准。有条件的镇、村,应在集
体经济中安排适当资金用于农村合作医疗。同时,要鼓励社会力量对农村特困群
众开展慈善医疗救助活动,对患急重病或意外伤害而又无力支付医疗费用的农村
特困群众进行医疗救助。各地要因地制宜,选择适合本地区的合作医疗保障形式,
并逐步建立健全。经济发达的地方,可以试行社会医疗保险。
  四、各级财政对建立农村合作医疗保障制度要实行专项扶持。市、县(区)、
镇(乡)人民政府要根据当地的实际情况和财力,按当地的发展目标、计划安排
支持建立农村合作医疗保障制度的专项资金,并列入财政预算。省下拨的资金与
各级财政、集体、农户出资形成的农村合作医疗保障资金和农村合作医疗保障救
助基金,实行独立建帐,专户储存,专款专用。各级审计部门要对专项资金进行
定期审计。
  五、要逐步建立和完善农村合作医疗保障制度具体操作办法。省人民政府要
抓紧制定《广东省农村合作医疗保障制度规定》,以规范农村合作医疗保障制度,
依法管理。卫生管理部门要认真搞好镇、村医院、卫生站的管理工作,积极参与
农村合作医疗保障制度的建设工作。各级人大常委会要加强监督检查,确保议案
的落实。


关于建立和完善农村合作医疗保障制度议案的办理方案报告


广东省人大常委会:
  省九届人大四次会议代表提出的《关于建立和完善农村合作医疗保障制度议
案》 (第0030、0046、0074、0078、0079、0085、
0100、0102、0124、0127、0132、0141、0149、
0187、0204、0211号),交由省政府办理。省政府组织省计委、农
业厅、民政厅、财政厅、劳动和社会保障厅、卫生厅、编办等单位,组成3个调
查组,分别到广州、深圳、汕头、韶关、惠州、中山、江门、佛山、阳江、肇庆、
清远等市进行专题调研。并组织有关人员赴农村合作医疗工作开展得比较好的江
苏省考察学习。在此基础上,经过反复研究,提出了办理方案。现报告如下:

  一、我省农村合作医疗发展的基本情况和存在的主要问题

  我省农村合作医疗产生于50年代中后期,至1975年底,参加人数近
3686万人,占当时全省农业人口的89.2%。80年代初,农村合作医疗
出现了滑坡,1983年降至10.3%,1995年又降至7.1%。90年
代中期开始,我省大力推进农村合作医疗工作。1996年,省领导带领有关部
门到恩平、顺德等地专题调研,提出了“因地制宜,多种形式,分类指导”和
“覆盖趋向区域化,基金趋向系统化,补偿趋向立体化,管理趋向规范化,决策
趋向科学化”的工作思路。1996年和1997年,省政府先后在恩平市和惠
州市召开现场会,总结推广先进经验,部署推进全省农村合作医疗工作。1997
年,省委、省政府提出:“我省农村居民医疗保障制度(合作医疗、医疗保险)
覆盖率,2000年达到农村人口的60%,2010年达到85%。”省政府
为改善农村医疗卫生条件,1997年至2000年,每年安排7000万元资
金用于农村卫生建设。2000年,省政府将农村合作医疗管理职能从省卫生厅
划入省农业厅,并设立了专门工作机构。几年来,各级政府以及各级卫生部门在
建立农村医疗保障制度方面做了大量工作,许多地方通过宣传发动、示范推广、
资金扶持、检查评比、明确目标责任等手段,积极推动合作医疗发展。至2000
年底,全省农村合作医疗保障制度人口覆盖率已上升为20.5%。珠江三角洲
地区多数农村已经初步建立农村合作医疗保障制度。
  我省在改善农村医疗卫生状况方面虽然做了大量工作,取得了一定成效,但
与形势的发展不相适应,多数农村尚未建立农村合作医疗保障制度,各地发展不
平衡,没有达到预定目标;一些地方农民看病负担重的问题仍然突出,因病致贫
的现象时有发生。存在的主要问题是:
  (一)农民医疗保障问题还没有受到应有重视。
  一些地方领导对农民医疗保障以及因病致贫问题认识不足,重视不够,没有
把建立和发展农村合作医疗保障制度列入社会发展规划,没有摆上政府议事日程。
有的地方甚至视合作医疗工作为包袱,不愿管、不愿抓。部分基层干部存在着畏
难情绪,对工作抓得不紧。市级以下政府几乎没有设置专门的合作医疗管理机构,
没有配备专门的管理人员,至今全省还没有发展农村合作医疗保障制度的法规及
规章。
  (二)资金筹集困难。
  一些地方农民对合作医疗互助共济的意义缺乏认识,怕吃亏,交费不主动;
有部分农民生活水平低,出不起钱或不愿出钱;有些地方集体经济薄弱,集体出
资标准太低或无力出资扶持。地方财政对合作医疗的支持不够,除少部分市县外,
多数市县、乡镇政府没有对农村合作医疗给予一定的引导资金。
  (三)管理制度不够完善。
  有的地方虽然筹集了一定资金,但管理制度很不健全,没有很好发挥有限资
金的作用,效果不理想;有的地方制定的报销形式不合理、不方便,影响了合作
医疗对群众的吸引力;有些地方没有处理好医疗机构与保障制度的关系,使部分
农民怕医疗部门提高医疗费用,或资金被挪用,对合作医疗不够信任;许多地方
还没有充分发挥群众参与合作医疗管理、监督的作用。

  二、建立和完善农村合作医疗保障制度的目标和主要措施

  推进农村合作医疗保障制度是一项造福于广大农民群众的复杂的系统工程。
根据省人大代表提出的议案要求和我省的实际情况,省政府决定从2002年起,
用9年时间,分阶段积极稳妥地推动农村合作医疗的发展,逐步提高农民的医疗
保障水平。到2006年,全省大多数镇村初步建立农村合作医疗保障制度,参
加合作医疗的人口覆盖率达到60%以上。2006年以后,根据取得的经验和
新的形势,进一步研究和制定新的政策措施,力争到2010年参加合作医疗的
人口覆盖率达到85%。2002年至2006年推动农村合作医疗发展的主要
措施是:
  (一)加强对建立和完善农村合作医疗保障制度的组织领导。
  建立和完善农村合作医疗保障制度、保障广大农民的基本医疗需求,是促进
社会主义市场经济发展和广东率先基本实现社会主义现代化的重要组成部分。各
级政府要切实把建立和完善农村合作医疗保障制度,作为实践江总书记“三个代
表”重要思想的“民心工程”、“ 德政工程”来抓,精心组织,纳入政府的重
要议事日程和社会发展规划,认真抓好。要按照省确定的农村合作医疗发展目标,
提出本地的发展计划和措施。要指定分管领导,认真落实工作责任制和任务目标。
要明确管理工作机构,配备专职或兼职人员。要建立农村合作医疗工作考核制度,
把乡镇、村开展合作医疗情况列入工作综合考评内容,与干部实绩挂钩。
  要切实做好宣传教育工作。在开展农村合作医疗工作中,要针对干部怕难、
群众怕亏的思想,通过广播、电视、报刊等形式,宣传建立农村合作医疗保障制
度的意义,宣传合作医疗的方针政策,宣传先进地区的做法经验,使建立和完善
农村合作医疗保障制度成为广大干部群众的自觉行动。
  各地要按照因地制宜、分类指导、重点扶持、全面推进的方法,建立和完善
农村合作医疗保障制度。珠江三角洲地区要率先全面建立农村合作医疗保障制度。
其他尚未建立农村合作医疗保障制度的地区,要在试点基础上,全面铺开,标准
可先低后高。经济落后地区要按照市场需求和提高经济效益的原则,大力发展集
体经济,以加大对合作医疗的扶持力度。
  (二)规范和完善农村合作医疗保障制度。
   1.农村合作医疗提倡镇办为主,允许由村自办、镇村联办,有条件的地
区,可以县办。
   2.农村合作医疗提倡以保大病、保住院为主。报销比例按筹资水平确定。
   3.逐步建立县一级农村合作医疗保障救助基金,对因患重大疾病而无力
支付医疗费用的特困农户给予资金救助。特困农户参加合作医疗,个人出资部分
可以减免。
   4.建立健全资金筹集、报销、卫生服务、管理监督等制度。举办合作医
疗的单位要成立相应的管理机构,吸收村民代表参与管理。农村合作医疗资金的
筹集、使用和管理情况,要定期予以公示。镇、村两级要把本社区建立农村合作
医疗保障制度有关情况列入政务公开、村务公开的内容,每半年向村民公开通报
一次,接受村民的监督。
   5.制定农村合作医疗管理法规。抓紧制定《广东省农村合作医疗保障制
度暂行规定》,条件成熟时再制定地方性法规,以规范农村合作医疗保障制度,
依法管理。
  (三)建立和健全农村合作医疗筹资机制。
  农村合作医疗要坚持民办、公助、自愿、适度的原则,建立起以个人投入为
主、集体扶持、政府适当支持的筹资机制,多渠道筹集资金。
   1.农民个人交纳的费用是农村合作医疗资金的主要来源。要根据当地的
经济水平和农民的承受能力,合理确定向农民筹资的标准。
   2.村民委员会要动员农户参加合作医疗,有条件的村,应在集体经济中
安排适当资金用于农村合作医疗。
   3.各级政府要安排农村合作医疗补助资金,并列入财政年度预算,作为
支持农村合作医疗的引导资金。
   4.鼓励社会力量对农村特困群众开展慈善医疗救助活动,积极向社会募
集农村医疗救助基金,对患急重病或意外伤害而又无力支付医疗费用的农村特困
群众进行救助。
  (四)各级财政对建立农村合作医疗保障制度实行专项扶持。
  省财政安排支持建立农村合作医疗保障制度的专项资金是:2002年至
2006年,每年安排6000万元,作为合作医疗引导资金补助,重点扶持东
西两翼和粤北山区近3000万农村人口特别是年人均收入1500元以下人口
参加合作医疗;每年安排1000万元支持东西两翼及粤北山区县(市)建立
“县农村合作医疗保障救助基金”,用于补助农村特困人口交纳合作医疗保障金
部分的减免和大额医药费的减免,保障农村特困群众的基本医疗需要,并用于调
节农村合作医疗资金运作风险;每年安排150万元用于合作医疗管理人员的业
务培训和宣传示范推广工作。
  省补助的专项资金,通过财政专项转移支付的方式下拨有关市县。具体办法
由省财政厅会省农业厅制定,报省政府批准后执行。
  按照分税制和事权财权统一的原则,市、县(区)、镇(乡)各级政府要根
据当地的实际情况和财力,适当安排资金扶持农村合作医疗的发展;省财政根据
各级财政扶持资金到位及农村合作医疗保障金的筹集情况,下拨省安排的资金。
  要加强资金管理。省下拨的资金与各级财政、集体、农户出资形成的农村合
作医疗保障资金和农村合作医疗保障救助基金,实行独立建帐,专户储存,专款
专用,严禁侵占挪用。要做到以收定支,量入为出,略有结余。
  各级审计部门要对专项资金进行定期审计。
  (五)加强农村医疗卫生行业管理,提高农村医疗卫生服务质量。
  为了适应农村卫生改革与发展的需要,给农村合作医疗的发展创造良好的环
境和条件,要加大力度整顿农村医疗市场,加强对个体诊所的管理,取缔非法行
医,打击伪劣药品。各级医疗机构,尤其是乡镇卫生院和村卫生站,要改善服务
态度,提高业务水平和服务质量;要加强业务技术培训和职业道德教育,规范医
务人员的医疗行为,合理用药,合理检查,降低医疗成本。乡镇卫生院和村卫生
站为非营利机构,有关部门要认真核定收费标准,防止违规收费;任何部门不得
向乡镇卫生院和村卫生站乱收费、乱摊派。
  本议案由省农业厅负责组织实施。
  以上报告,请予审议。

广东省人民政府
二○○一年十月二十五日